Медведев В.И., Волобуева Е.М.
Владивостокский государственный медицинский университет, кафедра фтизиопульмонологии
Последние десятилетия ХХ века характеризуются неуклонным ростом заболеваемости населения туберкулезом не только в нашей стране, но и в других странах мира, независимо от их экономического статуса и социального уровня жизни. Только за последние три года (1997-1999 гг) заболеваемость туберкулезом в Приморье выросла в 1,9 раза, а смертность от туберкулеза – в 2,6 раза.
Проблемы борьбы с туберкулезом, прежде всего, заключаются в ранней диагностике этого заболевания, своевременно начатом лечении и проведении комплекса профилактических мероприятий в «очаге туберкулезной инфекции».
Для правильной постановки диагноза необходимо обнаружение достоверных
признаков: определение МБТ в патологическом материале или патоморфологическое подтверждение специфичности процесса.
Существующие традиционные методы обнаружения МБТ требует либо большого
числа микробных тел (100000 микробных тел в 1,0 мл патологического материала) методом простой бактериоскопии, либо характеризуются длительностью получения результата (2-3 месяца) при посеве материала на питательные среды. Морфологическая диагностика ещё более сложна, так как требует получения биоптата из пораженного органа, либо заставляет идти на диагностическую операцию. В этой связи весьма актуальной является разработка и применение методов ускоренной диагностики туберкулеза.
Нами совместно с НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН проведен анализ диагностической ценности ПЦР. Материал для исследования получен от больных, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере г. Владивостока. В работе параллельно с методами лабораторной диагностики (бактериоскопия, бактериологический) использовали ПЦР с наборами тест-систем производства СП «НиарМедиа» при НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея. Эти диагностические наборы характеризуются высокой специфичностью, отсутствием ложноположительных реакций с ДНК возбудителей различных легочных инфекций. Они обладают достаточно высокой чувствительностью (до 100 м.к. в исследуемой пробе) (1).
Поиск возбудителя туберкулеза проводили в различном патологическом материале:
мокроте, промывных водах бронхов, плевральной жидкости. Амплификацию и электрофорез выделенной ДНК МБТ выполняли на приборах фирмы «Биоком».
Из 178 впервые выявленных больных активным туберкулезом у 58 человек (33,1%) установлена деструкция в легочной ткани. Половину из них составили бактериовыделители – 89 человек (50,0%). По данным бактериоскопии МБТ выявлены у 22-х человек, бактериологически диагноз подтвержден у 42 человек. Результаты обоих методов совпали у 30 больных. У остальных больных активным туберкулезом легких (368 человек) бактериоскопически диагноз подтвержден у 43 человек (11,7%), при помощи бактериологического метода – у 68 человек (18,5%).
Данные по применению ПЦР в диагностике активного туберкулеза оказались значительно эффективнее бактериоскопического и бактериологического методов в 6,4 раза.
Таблица 1.
Эффективность различных методов диагностики туберкулеза.
Группа больных
Кол-во
обсл-х
Метод
бактериоскопии
Метод посева
Положительная ПЦР
1. Больные туберкулезом органов дыхания – в/в
178
22(12,4%)
43(23,6%)
2. Состоящие на учете в 1гр. ДУ (из предыдущих годов)
368
43(11,7%)
68(18,5%)
3. Всего больных активными формами туберкулеза легких
546
65(11,9%)
110(20,2%)
447(87,4%)
Крайне важным является наблюдение за бактериовыделением в процессе лечения и у лиц, которые переводятся в группу клинически излеченных больных. Одну группу составили 68 человек, клинически излеченных (Ш гр. Д/У). Вторую – 82 человека клинически излеченных с большими остаточными изменениями (БОИ) и третью – 25 человек с малыми остаточными изменениями (МОИ).
Таблица 2.
Выявление МБТ с помощью ПЦР у лиц, излеченных от туберкулеза
Группа Кол-во больных ПЦР+ (Абсол.число) ПЦР + (%)
1
2 3 4
1. ш гр. Д/У
68 8 11,8
II. (БОИ)
82 39 47,6
III.(МОИ)
26 5 19,2
ВСЕГО:
176 52 29,5
Из 176 анализов больных обследованных при помощи бактериоскопического и бактериологического методов, было выявлено 6 человек (3,36%), тогда как положительная ПЦР – у 52-х человек (29,5%). Как видно из таблицы 2 , примерно у 30,0% клинически излеченных лиц после туберкулеза органов дыхания продолжают определяться МБТ методом ПЦР, что, вероятнее всего, связано с сохраняющимися остаточными посттуберкулезными изменениями (в виде туберкулем мелких и средних размеров, множественных крупных очагов), а у ряда больных (10 человек) на период углубленного дообследования выявлен рецидив туберкулезного процесса.
Кроме того, можно предположить, что положительный результат ПЦР может свидетельствовать о скрытых очагах внелегочной локализации туберкулезного процесса. По этому вопросу мы изучили данные литературы, которые свидетельствуют, что ПЦР наиболее эффективна при внелегочном туберкулезе (1,2).
В Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии впервые в России изучены чувствительность и специфичность ПЦР при туберкулезе костей и суставов, почек, мужских и женских половых органов, периферических лимфатических узлов (табл.3)
Таблица 3
Чувствительность и специфичность ПЦР при различных локализациях туберкулеза.
Туберкулез Чувствительность, %
Специфичность,
%
Высеваемость МБТ
Костей и суставов
71 92 33
Почек
88 94 50
Женских половых органов
70 90 3,5
Периферических л/узлов
85 90 28
Данные таблицы свидетельствуют, что чувствительность ПЦР при внелегочном туберкулезе значительно превосходит таковую при стандартной культуральной методике выявления МБТ.
Таким образом, ПЦР-диагностика туберкулеза различных локализаций позволяет диагностировать активный туберкулез в несколько раз быстрее, чем бактериоскопический и бактериологический методы. С другой стороны, с помощью ПЦР можно осуществлять эпидемиологический контроль за бактериовыделителями, и тем самым индивидуально решать вопросы продолжения антибактериального лечения, несмотря на кажущуюся клинико-рентгенологическую стабилизацию специфического процесса.
Список литературы:
Дзазиева М.Ф, Жебуртович Н.В., Беседнов А.Л.и др. Диагностическая ценность полимеразной цепной реакции при туберкулезе. Микробилогия, эпидемиология и иммунология. 1997, 5: 85-87.
Вишневский Б.И., Мирлина Е.Д., Беллендир Э.Н. и др. Проблемы туберкулеза. 1998, 4: 41-43.
Внелегочный туберкулез. Под ред. А.В. Васильева. С-Петербург, 2000, 121-122.
