Ващенко С.Н., МЦ «Асклепий», г.Владивосток
В последние годы наблюдается значительное увеличение количества людей, с заболеваниями мочеполовой сферы. Воспалительные процессы органов малого таза обусловлены, в большинстве случаев, бактериально-вирусной природой (1, 2).
Развитие лабораторных методов исследования на основе иммунологических реакций и методов молекулярной биологии позволило значительно расширить возможности выявления возбудителей воспаления органов малого таза (ВОМТ) и установить, что большая часть из них относится к нетрадиционным возбудителям, передаваемым половым путем. Исследования по изучению распространенности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в России немногочисленны и противоречивы. Это связано, прежде всего с тем, что оценка распространенности ИППП проводилась не на популяции в целом, а в основном, на группе лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с воспалением мочеполовых путей для уточнения этиологического фактора в развитии урогенитальной патологии. В частности, показано что среди ИППП регистрируют от 15,4 до 75% случаев, чаще в микст-формах, причем более трети из них имели сочетание трех и более возбудителей (3, 4, 5).
Характерной особенностью упомянутых выше воспалительных процессов является наличие скрытых, бессимптомных, латентных форм течения. Особенно вызывает тревогу резкое увеличение числа смешанных форм инфекций. Все это затрудняет диагностику. Выбор методов диагностики зависит не только от арсенала лабораторных средств, но и требует учета биологических особенностей возбудителей, их антигенных свойств, развития иммунопатологических реакций на их присутствие в организме хозяина (6). Лабораторная диагностика ИППП до недавних пор основывалась на использовании бактериоскопического (микроскопии нативных и окрашенных препаратов), культурального и иммунологического метода, позволяющего определить специфический поверхностный антиген реакцией иммунофлуоресценции, серологического метода определения антител к возбудителям. Успехи молекулярной биологии последнего десятилетия позволили существенно расширить возможности диагностики ИППП. На основе гибридизации нуклеиновых кислот разработан метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, знания о которых позволят практическому врачу сделать выбор для применения их с целью уточнения этиологического диагноза и назначения адекватной терапии. В настоящее время применение теста ПЦР в диагностике возбудителей ИППП оказалось наиболее информативным, превышающим чувствительность и специфичность других методов. Такая чувствительность метода ПЦР, позволяющая выявлять единичные клетки возбудителя, дает возможность использовать его для диагностики латентных форм инфекций, характерных для многих урогенитальных инфекций, особенно для хламидиоза и генитального герпеса.
Изучение структуры заболеваемости ИППП с использованием метода ПЦР было проведено в частной клинике, специализирующейся по диагностике и лечению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем. Обследованы женщины, посетившие частные медицинские учреждения, («Асклепий», «Ярослава», «Санас», «Парацельс»), городской кожно-венерологический диспансер, женские консультации и поликлиники города Владивостока с октября 1997 года по 1999 год.
Проанализировано 880 урогенитальных образца, собранных путем соскобов из уретры (225 проб) и цервикального канала (655 проб) женщин.
Большое значение для получения достоверности результатов имеет техника забора биологического материала у женщин.
Использование новой технологии в диагностике этиологии ВОМТ у женщин позволило представить новую структуру заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем.
В цервикальном канале выделены: C.trachomatis – 6,47%, T.vaginalis – 9,27%, N.gonorrhoeae не обнаружена ни в одном из образцов, U.urealyticum – 32,38%, M.hominis – 15,16%, G.vaginalis – 44,06% случаев. Среди вирусных инфекций у женщин чаще регистрировались HPV 18 типа (29,47%), HPV 16 типа обнаружен в 11,76%, CMV – 10,86%, HSV 1-II типов – 7,65% случаев. Важно то, что в уретре женщин вышеперечисленные микроорганизмы выделены с той же закономерностью, но с большей частотой: C.trachomatis – 10,84%, T.vaginalis – 8,69%, U.urealyticum – 47,58%, M.hominis – 20%, G.vaginalis – 37,5%, HSV – 9,09%, CMV – 20,00%. Папилломавирус 16-18 типов из уретры женщин выделен не был.
Как видно, среди бактериальных патогенных микроорганизмов (хламидии, трихомонады, гонококк) C.trachomatis стоит на первом месте. Надо отметить, что хламидии у женщин чаще выделяли из уретры.
Внедрение в клиническую практику метода ПЦР позволило уточнить этиологический фактор воспаления органов малого таза. Использование высокочувствительного метода ПЦР при обследовании урогенитального тракта у женщин позволило повысить уровень выявления микроорганизмов, относящихся к условнопатогенным. Выявление у них микроорганизмов класса Mollicutes включающих семейство Mycoplasmatoceae, к которым относятся M.hominis и U.urealyticum поставило перед нами вопрос: является ли их присутствие в урогенитальном тракте этиологическим фактором развития воспаления.
Выделение из урогенитального тракта обследованных пациентов таких микроорганизмов, как M.hominis и U.urealyticum, которые могут присутствовать как в составе нормальной микрофлоры в качестве комменсалов, так и в качестве возбудителей, требовало доказательств их участия в этиологии заболеваний половой сферы. Важно отметить, что на сегодняшний день четких критериев, подтверждающих этиологическую роль комменсалов, выявляемых в урогенитальном тракте, нет. Однако следует отметить, что в любом случае диагноз устанавливает клиницист на основании данных клинической симптоматики, объективного осмотра пациента, и четкой их связи с данными лабораторных исследований. Для определения этиологической роли выделенных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР нами использовались следующие критерии: титр антител в динамике заболевания при сохранении нормального иммунного ответа, связь выделенных микроорганизмов с симптомами заболевания и показателями лабораторных методов, характеризующих воспаление. Особенностью полученных нами результатов явилось то, что у женщин M.hominis и U.urealyticum чаще всего выявлялись в ассоциации с G.vaginalis. Присутствие последних свидетельствует о нарушении биоценоза слизистых полового тракта. По-видимому, нарушение биоценоза в организме создает условия для проявления патогенных свойств микроорганизмов класса Mollicutes (6).
В связи с вышесказанным, при анализе структуры заболеваний, передаваемых половым путем, учитывались только те микроорганизмы, обнаруженные методом ПЦР, этиологическая роль которых в развитии патологического процесса была доказана.
Результаты исследования свидетельствуют о значительной этиологической роли хламидий, трихомонад, микоплазм и уреаплазм в воспалении органов малого таза у женщин. Чаще всего среди патогенов возбудителем воспаления мочеполового тракта у женщин является C.trachomatis. Следует отметить, что в урогенитальных соскобах женщин условно-патогенная флора выявляется значительно чаще в цервикальном канале. Присутствие представителей условно-патогенной флоры класса Mollicutes (M.hominis и U.urealyticum) в урогенитальном тракте у всех пациентов расценено как этиологический фактор, участвующий в развитии воспаления. Это подтверждалось наличием высокого титра U.urealyticum, превышающего 10 4 КЦЕ (количество цветовых единиц).
Частота обнаружения возбудителей вирусных инфекций (вируса простого герпеса HSV 1-II типов, цитомегаловируса и вируса папилломы человека 16, 18 типов) варьировала от характера материала, полученного от пациенток. Оказалось, что HSV 1-II типов в 1,18 раза чаще обнаруживали в уретре женщин, чем в цервикальном канале. Цитомегаловирус также в 2 раза чаще обнаруживали в уретре, чем в цервикальном канале женщин. При исследование урогенитальных соскобов на присутствие папилломавируса 18 типа выявлена обратная закономерность: в 2,06 раза чаще он определялся в цервикальном канале женщин. Учитывая, что только у незначительного количества населения имеются клинические проявления, характерные для вышеперечисленных вирусных инфекций, а также отсутствие надежных методов диагностики, метод полимеразной цепной реакции можно считать целесообразным для определения места герпесвирусов и папилломавирусов в структуре возбудителей инфекционно-воспалительного процесса гениталий.
Анализ данных по распространенности ИППП в России с применением метода ПЦР показал их несопоставимость. На наш взгляд это связано с неоднородностью групп обследованных, с характером материала, собранного для исследования, территориальной принадлежностью и использованием тест-наборов от различных производителей. Так, проведенное исследование материала собранного от женщин, обратившихся за помощью к врачам-гинекологам женских консультаций г. Хабаровска на присутствие в нем возбудителей ИППП, при использовании тест-наборов «ДНК-технология» г.Москвы, показало, что частота выявления микроорганизмов существенно отличалась от полученных нами данных: присутствие C.trachomatis в образцах выявлено в 20,5% случаев, M. hominis – в 31,8%, U.urealyticum в 62,8%, CMV – в 21,1%, HSV обнаружен в 18,3% случаев (7). Усреднение показателей частоты выявляемых микроорганизмов в разных отделах урогенитального тракта (цервикальный канал, уретра, эпителий из заднего свода влагалища, аспираты из полости матки, моча), снижает информативность метода для изучения их роли в структуре воспалительных заболеваний органов малого таза. Последнее обстоятельство свидетельствует о необходимости исследования нескольких образцов от одного больного (8).
Таким образом, метод полимеразной цепной реакции успешно используется во Владивостоке для диагностики инфекций, передаваемых половым путем. Применение метода ПЦР позволило по-новому представить этиологическую роль бактериально-вирусной инфекции в структуре заболеваемости урогенитального тракта у женщин.
Список литературы:
1. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов. Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов. 1998, 2: 5-8.
2. Исаков В.А., Сафронова М.М., Семенов А.Е. и др. Медико-социальное значение и современная терапия генитального герпеса. International Journal on immunorehabilitation. 1996, 5(2): 11-25.
3. Кира Е.Ф. Пути повышения эффективности диагностики и лечения сексуально-трансмиссионных заболеваний в гинекологической практике. Заболевания, передаваемые половым путем. 1996, 2: 33-38.
4. Кяушас С.П., Тимашева О.Л., Елькина В.Д. и др. Иммунодиагностика смешанной хламидийной урогенитальной инфекции. В: Е.А.Вагнер. Иммунные реакции в диагностике, профилактике и эпидемиологическом надзоре за инфекционными болезнями. Пермь.,1991, с.30-33.
5. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кривенчук Н.А. Распространенность хламидийной инфекции в Западной Сибири: сероэпидемиологические данные. Заболевания, передаваемые половым путем. 1998, 2: 9-11.
6. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз и его последствия. Н.Новгород, НГМА, 1998.
7. Ивашков Е.А. Место качественной модификации метода ПЦР в первичной диагностике ИППП и контроле эффективности лечения. В: Генодиагностика в современной медицине. Тез докл. 3-й Всеросс. научно-практич. конф. Москва, 25-27 января 2000г. М., 2000: 102-106.
8. Семенов Т.Б. Клинико-эпидемиологические особенности генитального герпеса. Заболевания, передаваемые половым путем. 1996, 4: 8-11.
