Жебуртович В.
МУЗ " Городской противотуберкулезных диспансер"
Туберкулез ежегодно уносит 3 миллиона жизней во всем мире, причем ежегодно регистрируется 8 миллионов впервые заболевших.
Особое беспокойство, помимо роста заболеваемости, утяжеления клинической структуры заболевших, вызывает увеличение доли случаев туберкулеза, вызванных MDR-штаммами (штаммами резистентными к противотуберкулезным препаратам).
Совершенно очевидно, что необходимым условием борьбы с ростом туберкулеза является его адекватная диагностика, то есть современные способы детектирования, идентификации (на уровне вида и штамма) и определение резистентности микобактерий, вызывающих заболевание.
В настоящее время микобактерии детектируются с помощью микроскопии, культуральных методов, серологических исследований и генноинженерных подходов (ДНК-амплификация).
Микроскопия – быстрый, простой и дешевый метод, характеризующийся, однако, низкой чувствительностью.
Культуральные методы отличаются высокой чувствительностью и позволяют провести, как идентификацию, так и исследование резистентности, однако, для получения результата требуется длительное время (6-12 недель).
Из существующих пяти методов ДНК-амплификации (NASBA, SDA, LCR, TMA, PCR) для детектирования микобактерий наиболее часто используется цепная полимеразная реакция (PCR). Этот метод высокочувствителен (детектируется 1 копия ДНК), высокоспецифичен, результат может быть получен в течение нескольких часов.
Таким образом, ДНК-амплификация превосходит по чувствительности микроскопию и не уступает культуральным методам, перекрывая все иные диагностические методы в чувствительности, специфичности и быстроте. Принцип метода состоит в высокоспецифичном умножении (увеличении числа копий) фрагмента ДНК возбудителя, выделяемого из клинического материала.
В МУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер» было обследовано данным методом 958 человек: 546 больных с активным туберкулезом; 55 больных – активный затихающий туберкулез; 24 больных – с неясной активностью туберкулеза; 177 человек - клинически излеченные и с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза; 92 человека – больные с неспецифическими заболеваниями легких; 84 человека – контрольная группа.
В качестве клинического материала использовали мокроту, промывные воды бронхов (ПВБ), плевральную жидкость (ПЖ). В группе активного туберкулеза положительные результаты ПЦР получены в 87,4% (М.А. Владимирский 70%); затихающего – 76,2%; остаточных изменений – 29,5%; неясной активности – 79,1%; у больных неспецифическими заболеваниями легких – 11,9%; в контрольной группе – 7,1%.
В то же время при бактериологическом обследовании МБТ выявлялось в 45% у лиц с активным туберкулезом, в случаях с фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ) различия незначительные. У двух больных с ФКТ ПЦР была отрицательной, бактериологически дважды получен рост атипичных микобактерий. В группе с остаточными изменениями положительная ПЦР была обусловлена реактивацией процесса в 5,7%; в 23,8% наличием остаточных изменений с исходом в туберкуломы и цирроз различных размеров и протяженности; среди больных неспецифическими заболеваниями органов дыхания активный туберкулез выявлен в 7,6%; в 4,3% положительная ПЦР была очевидно связана с локализацией опухолевых процессов в зоне метатуберкулезных изменений: в контрольной группе в 3,6% положительная ПЦР была обусловлена рентгеннегативными формами туберкулеза (туберкулез бронхов, в 2,4% свищевая форма), остальные положительные ПЦР (3,5%) не подтвердили наличие туберкулеза органов дыхания, для выявления внелегочных форм туберкулеза обследуемые были направлены к узким фтизиоспециалистам.
Особенностью развития внелегочных локализаций туберкулеза являются скрытое начало болезни, отсутствие патогномоничной клинической картины, ранняя прогрессирующая утрата функций пораженных органов и систем, диагностикой в основном по обращаемости, поздними сроками установления правильного диагноза, достигающими 5-10 лет с момента первых клинических проявлений заболевания; большим процентом недовыявленных больных, находящихся под наблюдением врачей общей лечебной сети, с ошибочными диагнозами.
Вследствие этого в структуре заболеваемости преобладают деструктивные, преимущественно олигобациллярные, распространенные формы. Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, чем обусловлен высокий процент выхода на инвалидность в первый год установления диагноза. Существующие на сегодняшний день методы диагностики имеют ограниченные возможности для выявления начальных стадий внелегочных локализаций туберкулеза.
Все вышесказанное диктует необходимость совершенствования диагностики данных форм с большей степенью точности и в короткие сроки.
В этой связи наиболее эффективным методом является ПЦР. Для выявления МБТ в качестве клинического материала используются отделяемое свищей, кровь, моча, жидкость перикарда, брюшной полости, синовиальная, спиномозговая (СМЖ). По данным Miorner H. At all (1995). МБТ в СМЖ выявлены в 54% методом ПЦР, по данным А.Н. Калюк в два раза чаще, чем при бактериологическом исследовании: М.А. Владимирский у больных с подтвержденным туберкулезом мочевой системы в моче методом ПЦР обнаружил ДНК МБТ в 85,7%.
C.Richter и соавторы обнаружили M. Tuberculosis в крови 25 (92%) из 33 больных с подозрением на внелегочный туберкулез и считают, что у таких больных ПЦР крови будет подтверждать диагноз в сроки до 1 суток в 1/3 случаев. A.Brisson Noel и соавторы, обнаружившие методом ПЦР персистирующую микобактериальную ДНК в периферической крови больных туберкулезом, без клинически очевидного внелегочного заболевания или миллиарного туберкулеза, посчитали свои данные доказательством того, что микобактериальные продукты часто циркулируют в крови и органах без клинических проявлений диссеминации.
Подтверждением этого мнения могут служить исследования В.А. Пузанова и соавторов, которые получили положительный результат амплификации ДНК МБТ в пробах цельной крови в 58% больных туберкулезом. Тем самым подтвердилось предположение П.И. Беневоленского и др. авторов о бактеремии при туберкулезе, причем чаще положительные результаты обнаруживались в группе с минимальными рентгенологическими и клиническими туберкулезными изменениями. Он полагал, что в случаях, где туберкулез дает значительные тканевые изменения в виде резкой воспалительной реакции, происходит более прочная фиксация МБТ в очаге воспаления, а при клинически стертых формах часты «выселения туберкулезной палочки из ткани и органов в кровяное русло».
Туберкулезная лимфоаденопатия – самая распространенная форма внелегочного туберкулеза, но довольно часто сходная картина патогистологических изменений наблюдается при лимфоаденопатиях другой этиологии, а концентрация возбудителя в тканях очень низкая и не позволяет выявить их в препаратах, окрашенных по Циль-Нильсену. С наибольшей частотой (100%) при данной патологии ДНК МБТ обнаруживается методом ПЦР (T.Martin at all, 1996). Эффективность ПЦР в диагностике костно-суставного туберкулеза составила 70% (Е.Б.Вишневская, 2000)
Таким образом ПЦР определения микобактерий туберкулеза может быть использована в дифференциальной диагностике между туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями, в диагностике рентгеннегативных, малых форм туберкулеза, определения активности туберкулезного процесса, достижения клинического излечения, особенно перспективна при диагностике внелегочного туберкулеза.
Приношу глубокую благодарность академику ДВО РАН Г.П. Сомову, д.б.н. М.Ф.Дзазиевой, НИИ МИЭ ДВО РАН за внедрение в практическое здравоохранение Приморского края ПЦР в диагностике туберкулеза.
Список литературы:
Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. М.: Медицина. 1984: 221 с.
Владимирский М.А. Нелучевые методы диагностики туберкулеза на основе технологий иммунного анализа и молекулярной биологии. Настоящее и перспективы. Туберкулез и экология. 1994, 2-3: 17-20.
Мочалова Т.П., Богин Ю.Б. Внелегочный туберкулез: направления и перспективы научных исследований. Туберкулез и экология. 1995, 4: 8-10.
Калюк А.Н. Комплексные бактериологические исследования в диагностике туберкулеза. Туберкулез и экология. 1995, 3: 31-33.
Пузанов В.А., Косарева М.В. Бактериемия при туберкулезе и других микобактериальных инфекциях. Проблемы туберкулеза. 1999, 1: 54-58.
Вишневская Е.Б. Проблемы ПЦР анализа олигобациллярных образцов тканей при внелегочном туберкулезе. Проблемы туберкулеза. 2000, 5: 47-49.
Приймак А.А., Порошенко Т.Т. Микобактерии туберкулеза. Туберкулез. 1997, 1: 2-7.
Miorner H. at all Diagnostic of tuberculous meningitis. Tuberc. And LD. 1995, 5: 381-386.
Martin T. at all. Diagnostic value of different PCR assays for the defection of micobacterial DNA in granulamatous lumphadenopathy. J.Pathol. 1996, 2: 221-226.
