Chlamydia trachomatis относится к безусловно патогенным для человека микроорганизмам, а урогенитальный хламидиоз - к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем. Регистрация хламидиоза в России началась с 1994 г., и официальные статистические данные свидетельствуют о ежегодном удвоении числа случаев впервые установленного диагноза хламидийной инфекции.
Поражения мочеполовой сферы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы хламидий (D-K). Существуют еще три L серотипа (I, II и III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы.
Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин. Кроме того, С. trachomatis может поражать и другие слизистые, покрытые цилиндрическим эпителием (прямая кишка, конъюнктива глаза и глотка). При болезни Рейтера С. trachomatis могут обнаруживатся в синовиальной жидкости.
Из заболеваний, которые хламидий способны вызывать у мужчин, чаще всего встречается уретрит и его осложнения: эпидидимит, простатит, реже - проктит. У женщин С. trachomatis чаще всего является причиной развития цервицита, его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит.
Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным назначением лечения. Считается, что у 2/3 женщин субъективных симптомов заболевания может вообще не быть. С. trachomatis является одной из основных причин развития вторичного бесплодия у женщин. Показано, что выделяемый хламидиями при хроническом течении заболевания белок теплового шока, сходный по своему аминокислотному составу с человеческим, способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза и развитие бесплодия. Кроме того, С. trachomatis может привести к появлению антиспермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия.
Следует иметь в виду, что у новорожденных от матерей, больных урогенитальным хламидиозом, может развиваться хламидийный конъюнктивит, уретрит, вульвовагинит, артрит и поражения других органов.
Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, характерны более длительный инкубационный период (10-14 дней), наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит).
В связи с отсутствием в настоящее время общепринятой клинической классификации заболевания представляется целесообразным пользоваться на практике при постановке диагноза следующей терминологией: свежий (неосложненный хпамидиоз нижних отделов мочеполового тракта) и хронический (длительнотекущий, персистирующий, рецидивирующий хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза). Далее следует указывать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.
Лабораторная диагностика
Обследование на наличие хламидий даже при отсутствии симптомов заболевания рекомендуется проводить лицам, входящим в группы риска, сексуально активным девушкам-подросткам, особо подверженным заражению хламидийной инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользуются барьерными контрацептивами. Целесообразно также ежегодно проводить обследование женщин детородного возраста, особенно тех, кто использует гормональные контрацептивные средства, меняет половых партнеров, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого таза.
Существуют следующие основные методы обнаружения хламидий: иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, серологический, методы выделения возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды). Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Раннее обнаружение хламидий является настолько важной предпосылкой предупреждения возможных осложнений, что нередко приходится использовать комбинацию нескольких методов обследования. При обнаружении хламидий хотя бы одним из современных методов рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии. Риск от использования антибиотиков при ложноположительных результатах значительно меньше, чем от длительного существования хламидийной инфекции в организме человека без своевременной терапии.
Для выявления хламидий наиболее информативным является культуральный метод исследования, который в силу высокой стоимости и трудоемкости не имеет в нашей стране широкого распространения. В настоящее время для экспресс-диагностики хламидиоза предпочтительно использовать метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные выделения, а соскоб эпителиальных клеток. Недостаток метода - субъективность его оценки.
Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментный метод. Современные серологические методики, способные обнаруживать не только IgG, но также IgA и IgM, особенно важны для выявления инфекции в труднодоступных для взятия соскобного материала местах, осложненном течении урогенитального хламидиоза и болезни Рейтера. Культуральный метод очень важен при подозрении на наличие персистирующей инфекции, поскольку способствует выявлению цитоплазматических включений, характерных для такого течения хламидийной инфекции. Наиболее современными являются методы ДНК-диагностики, но эти методы требуют исключительно высокого качества реагентов и четкости соблюдения всей технологической цепочки от забора материала до интерпретации результатов, что до настоящего времени не позволяет использовать их в широкой практической деятельности.
Установление излеченности урогенитального хламидиоза следует проводить с учетом метода диагностики. Культуральное исследование проводится не ранее, чем через 2-3 недели после лечения в связи с возможностью получения ложноотрицательных результатов. Прямой иммунофлюоресцентный тест или ПЦР, выполненные ранее 3-4 недель после лечения, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков.
Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной терапии препаратами других групп. Лабораторное обследование до и после лечения целесообразно проводить в одной и той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.
Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания. Следует также принимать во внимание данные обследования половых партнеров.
Больных урогенитальным хламидиозом следует информировать о том, что их половые партнеры подлежат обследованию, а при необходимости и лечению. Следует рекомендовать больному воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до тех пор, пока он и его половые партнеры не будут излечены.
Рекомендуемые схемы лечения
• Доксициклин - при свежем неосложненном хламидиозе препарат назначают перорально по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней; при остальных формах и осложнениях - в течение 14 дней; первая доза препарата - 200 мг
• Азитромицин - при свежем хламидиозе препарат назначают однократно перорально 1,0 г за 1 час до еды или через 2 часа после еды; при остальных формах - в первый день 1 г, в последующие - по 250-500 мг один раз в сутки, общая курсовая доза - 3,0 г
• Эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Рекомендуется для лечения беременных
Альтернативные схемы лечения
• Кларитромицин - 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Ломефлоксацин - 600 мг после еды перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней
• Офлоксацин - 300-400 мг после еды перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Пефлоксацин - 400 мг во время еды перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Рокситромицин -150 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Спирамицин - 3 000 000 ЕД перорально 3 раза в сутки в течение 10 дней. Допускается лечение беременных
• Тетрациклин (окситетрациклин) - при неосложненной форме заболевания - 500 мг после еды перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.
При осложненных формах урогенитального хламидиоза продолжительность лечения составляет не менее 14 дней. Назначение доксициклина и фторхинолонов противопоказано беременным и кормящим женщинам, а также детям до 14 лет.
Лечение детей
• Эритромицин - 50 мг/кг массы тела, разделенные на 4 приема перорально в течение 10-14 дней (для детей с массой тела менее 45 кг)
Для детей с массой тела 45 кг и более ( но не достигших 8 лет, эритромицин применяется по схемам лечения взрослых. У детей 8 лет и старше используются схемы лечения для взрослых азитромицином или доксициклином.
Лечение неосложненного хламидиоза у беременных
• Эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Амоксициллин - 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. При наличии персистирующей инфекции лечение рекомендуется сочетать с иммунотерапией под контролем показателей иммунного статуса пациента.
