Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время насчитывается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассоциированы определенные типы, из которых выделены разновидности низкого - ВПЧ 6 и 11, среднего - ВПЧ 31, 33, 35 и высокого онкогенного риска - ВПЧ 16 и 18.
Клинические проявления, вызванные указанными типами ВПЧ в аногенитальной области, многообразны.
Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте. ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки, рака вульвы и влагалища. Изучается синергизм действия ВПЧ, ВПГ-2, цитомегаловируса в инициации канцерогенеза. Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища и вульвы. В последние годы широкое распространение получил папилломатоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через естественные родовые пути женщин с ВПЧ-инфекцией.
Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Имеются данные о заражении медицинского персонала при проведении манипуляций.
Факторами, способствующими появлению или рецидивированию ВПЧ, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Наблюдается появление или рецидивирование кондилом во время беременности (что обусловлено характерной для нее иммуносупрессией) и спонтанный регресс кондилом после родов.
Характерная локализация кондилом: область промежности, перианальная область, наружный зев уретры, а также область задней спайки, вульвы и шейки матки - у женщин; головка и тело полового члена, крайняя плоть и мошонка - у мужчин.
Поражения, вызванные ВПЧ, морфологически весьма различны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитапьной области: остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом), плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Отдельно выделяют гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна.
Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпитепиальными ("атипичные" кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о наличии тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной неоплазией.
Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.
Лабораторная диагностика
Клиническая диагностика аногенитальных кондилом обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности. При этом капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. В настоящее время наличие койлоцитоза в биоптате считается наиболее приемлемым критерием оценки ВПЧ-инфекции половых путей. Метод полимеразной цепной реакции может применяться при малосимптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.
Лечение
Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции в настоящее время достичь невозможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, уровень рецидивирования составляет около 25% в течение 3 месяцев после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разрешаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией.
Методы лечения аногенитальных бородавок подразделяются на следующие основные группы:
1. Применение цитотоксических препаратов - подофиллин и подофиллотоксин, 5-фторурацил;
2. Деструктивные методы - физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм);
3. Иммунологические методы – α- β- γ-интерфероны;
4. Комбинированные методы - сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).
• Подофиллотоксин. 0,5%-ный раствор для самолечения (только генитальные кондиломы). Пациенты могут применять подофиллотоксин, смазывая хлопковым или пластиковым тампоном кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным перерывом. Данный цикл можно повторять в случае необходимости до 4 раз. Общая зона обработки не должна превышать 10 см2, а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать 0,5 мл в день. Врачу следует самому продемонстрировать технику нанесения препарата и выбрать кондиломы, подходящие для лечения. Подофиллотоксин противопоказан во время беременности
• Подофиллин. 10-25%-ный раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для того, чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и токсичностью, некоторые эксперты рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл препарата или площадью 10 см2 на процедуру. Осторожно смыть через 1-4 часа. Повторять в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы. Подофиллин противопоказан во время беременности
• 5-фторурацил (5-ФУ). В последние годы предпринимались попытки применения для лечения остроконечных кондилом различных противораковых химиотерапевтических препаратов. Использование 5%-ной 5-фторурациловой мази оказалось эффективным при некоторых устойчивых к другим видам лечения поражениях. 5-ФУ может применяться в сочетании с СО2-лазером для профилактики рецидивов. Для первичного использования 5-ФУ не рекомендуется, так как излечение достигается лишь в 33-70% случаев при ежедневных аппликациях в течение 7-8 недель и сопровождается сильными болевыми ощущениями, связанными с изъязвлениями эпителия.
• Трихлоруксусная кислота (ТХУ). 80-90%-ный раствор. Наносится только на кондиломы. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. В случае необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы.
• Солкодерм. Кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и др. кислот. Выпускается в виде раствора. Может применяться для удаления внутриуретральных кондилом
• Интерферон. Для лечения остроконечных кондилом используются α- β- γ-нтерфероны. Предпочтительно внутриочаговое введение интерферона. В последние годы интерферон стал широко применяться для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления СО2-лазером α-интерферон используется для этих целей в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты при этом не отмечаются. В связи с этим применение интерферона наиболее эффективно и безвредно именно для профилактики рецидивов после лечения С02-лазером
Если кондиломы реагируют на лечение, в последующем наблюдении нет необходимости. Для женщин с генитальными кондиломами рекомендуется ежегодный гистологический скрининг.
Лечение половых партнеров
При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Пациентов с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить о том, что они являются контагиозными по отношению к неинфицированным партнерам. Однако подавляющее большинство партнеров уже инфицировано вирусом в субклинической форме, даже если у них нет видимых кондилом. Неизвестно, являются ли пациенты с субклинической ВПЧ-инфекцией контагиозными в такой же степени, как и пациенты с экзофитными кондиломами.
Лечение беременных и детей
Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми.
Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и СОг-лазер).
Цитотоксические препараты - подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ - противопоказаны для лечения беременных.
Аналогичные подходы должны соблюдаться при выборе метода лечения
ВПЧ-инфекции у детей.
ВПЧ 6 и 11 могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом конкретном случае неизвестен. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно выполняться с единственной целью - предупредить заражение новорожденного ВПЧ.
